El afiliado cotizante del sistema de salud, tiene derecho a afiliar como beneficiario a su grupo familiar. Para ello y con el fin de garantizar que todos puedan recibir la atención en salud a través de la EPS, al momento de la afiliación y del reporte de sus beneficiarios y de acuerdo con las normas legales, la persona deberá anexar algunos documentos que garantizarán y facilitarán este proceso.
Los requisitos están consignados en el Decreto 1703 del 2 de agosto de 2002, Capítulo II, por medio del cual se establecen los controles a la afiliación y las obligaciones de los afiliados, para garantizar un proceso transparente y la atención oportuna a todo el grupo familiar.
En este sentido, la EPS COMFENALCO Antioquia expidió una circular informativa recordando las exigencias de la Ley para la afiliación del grupo familiar. Es importante que usted las tenga en cuenta:
La circular aclara inicialmente el alcance del artículo 3, Capítulo II del Decreto 1703:
"Artículo 3. Afiliación del Grupo Familiar. A partir de la vigencia del presente decreto, la afiliación al sistema requiere la presentación de los documentos que acreditan las condiciones legales de todos los miembros del núcleo familiar, así:
- Para acreditar la calidad de cónyuge, el registro del matrimonio.
- Para acreditar la calidad de compañero permanente, declaración juramentada del cotizante y compañero o compañera en la que se manifieste que la convivencia es igual o superior a dos años. En este evento la sustitución por un nuevo compañero con derecho a ser inscrito, exigirá el cumplimiento del término antes indicado.
- Para acreditar la calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta tercer grado de consanguinidad, los registros civiles en donde conste el parentesco.
- Para acreditar la calidad de estudiante, certificación del establecimiento educativo, en donde conste edad, escolaridad, período y dedicación académica.
- La incapacidad permanente de los hijos mayores de 18 años según lo establecido en los términos del Decreto 2463 de 2001.
- La dependencia económica con declaración juramentada rendida personalmente por el cotizante, en la que conste el hecho.
Para todos los efectos, la entrega de tales documentos es suficiente para acreditar la condición de beneficiario de acuerdo con las normas legales; lo anterior sin perjuicio de que las entidades promotoras de salud, EPS, o demás entidades obligadas a compensar, EOC, realicen las auditorías correspondientes, los cruces de información o que requieran al afiliado cotizante o empleador, según el caso, para que presente la documentación complementaria que acredite en debida forma tal condición, de acuerdo con lo dispuesto en el presente artículo para ser inscrito como beneficiario.
De otro lado se especifica el contenido del Artículo 4 del mismo Decreto, que hace referencia a las obligaciones de los afiliados, en el que se destaca la necesidad de reportar las novedades que se presenten con los beneficiarios, como cambio de condición al pasar a ser cotizante, independencia económica, discapacidad, pérdida de la calidad de estudiante, entre otros:
Artículo 4. Obligación de los afiliados. Además de la obligación de suministrar los soportes que acreditan la calidad de beneficiario de su grupo familiar cuando les sea requerida, es responsabilidad del afiliado cotizante reportar las novedades que se presenten en su grupo familiar y que constituyan causal de extinción del derecho del beneficiario, tales como fallecimientos, discapacidad, pérdida de la calidad de estudiante, independencia económica, cumplimiento de la edad máxima legal establecida y demás que puedan afectar la calidad del afiliado beneficiario.
Cuando se compruebe por la Entidad Promotora de Salud, la ocurrencia de un hecho extintivo de la calidad de beneficiario, no comunicado oportunamente a dicha entidad por parte del afiliado cotizante, dicha entidad seguirá el procedimiento de desafiliación correspondiente, previa comunicación escrita al afiliado cotizante, con no menos de un (1) mes de antelación; el cotizante responderá pecuniariamente en todo caso por el reporte extemporáneo de las novedades correspondientes de su grupo familiar, debiendo reembolsar los gastos en que incurrió el Sistema durante el periodo en que el beneficiario carecía del derecho. Lo anterior sin perjuicio de las responsabilidades en cabeza del afiliado cotizante, la entidad promotora de salud, EPS, el empleador o la entidad pagadora de pensiones, cuando a ello hubiere lugar.”
Por lo anterior, es importante que una vez reunidos los requisitos para la afiliación de sus Beneficiarios, debe proceder a reportar la respectiva novedad de afiliación de beneficiario ante la EPS.
Nota: La presente circular no exime al cotizante sobre la responsabilidad de afiliar a los beneficiarios del grupo básico a la EPS.